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恶性胸膜间皮瘤

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恶性胸膜间皮瘤的简介

弥漫性恶性胸膜间皮瘤,以往被称为恶性间皮瘤。恶性间皮瘤是原发于胸膜、侵袭性高的恶性肿瘤。恶性胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤中最多见的类型。临床表现与侵袭行为有关,它通常局部侵袭胸膜腔及周围结构。如果不治疗,中位生存期4~12个月。

恶性胸膜间皮瘤的病因

发病原因与机制至今仍不十分清楚,可能与以下因素有关:
1.长期接触石棉
所有种类的石棉纤维,几乎都与间皮瘤的发病机制有关,但每种纤维的危险性并不相同,最危险的是接触青石棉,危险性最小是接触黄石棉。第1次接触石棉到发病的潜伏期一般为20~40年,间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。石棉致胸膜间皮瘤的证据:
(1)动物实验 石棉液可诱发胸膜间皮瘤;
(2)恶性间皮瘤中发现石棉纤维;
(3)石棉工人 特别是工作20~40年者,尸检发现间皮瘤发病率高达3.1%。
2.其他非石棉原因
接触天然矿物纤维、胸膜腔慢性感染(结核性胸膜炎)以及反复的肺部感染。也有报道接触放射线后引起胸膜间皮瘤的病例,从接触放射线到发现患胸膜间皮瘤的时间为7~36年,平均16年。
3.猿病40SV40(感染)
在没有石棉接触史的患者中30%~50%可能与SV40感染有关。脊髓灰质炎流行的年代数百万的美国人可能因接种沙克(Salk)疫苗而感染SV40。最近,在脑瘤及间皮瘤患者中分离出SV40。Carbone及其同事在60%的间皮瘤患者中分离出SV40片段,并给大鼠胸腔内注射SV40后成功地诱发了间皮瘤。
恶性胸膜间皮瘤的症状及体征
恶性胸膜间皮瘤病人男性多于女性(2︰1)。大多数病人在40~70岁之间,国外病人平均年龄60岁,我国只45.2岁。恶性间皮瘤患者的典型临床表现包括胸痛、呼吸困难、咳嗽、体重减轻、疲乏,偶伴发热和夜间盗汗。上述症状可在确诊前就存在数月。恶性胸膜间皮瘤患者可能出现腹围增加、腹痛或腹部不适、便秘、恶心,偶可出现脐疝。恶性心包间皮瘤最常见的临床表现是猝死,常在尸检时发现,其他症状包括呼吸困难、发热、夜间盗汗、充血性心力衰竭、限制性心包炎、心包积液、心包填塞和心肌梗死等。鞘膜间皮瘤常表现为单侧睾丸包块。
恶性间皮瘤患者查体时发现的异常体征包括,叩诊浊音,听诊时呼吸音减弱,双侧胸廓不对称。早中期病变常局限于单侧胸腔。最常见的转移部位包括纵隔和肺门淋巴结、病变对侧胸膜、肺和胸腔。肝、骨、脑转移较少见。局部广泛进展的病变常引起死亡,死因常是呼吸衰竭或心力衰竭。

恶性胸膜间皮瘤的诊断与鉴别诊断?

有渗出性胸水,特别有接触石棉史的病人都应考虑恶性胸膜间质皮瘤的诊断。胸部CT可确定诊断,胸部CT检查可判断胸膜钙化或骨结构有否破坏。当肿瘤侵犯膈肌和胸壁时,磁共振的显像较CT为好。虽然胸水细胞涂片、胸穿胸膜活检和胸水细胞块切片可以做出恶性的诊断,但不能鉴别胸膜转移性腺癌和恶性间皮廇。

恶性胸膜间皮瘤治疗

直到今日,对恶性胸膜间皮瘤尚未有效的治疗方法,但经过某种方法治疗,国内外均有少数病人活过5年,最长者达22年,大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关。按Butchart分期,恶性胸膜间皮瘤分为四期。根据临床表现,Ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤有可能长期生存,故建议为这些病人作根治性胸膜肺切除术。对Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理类型的病例,无论治与不治,采用根治性或姑息性手术及使用化疗和放疗疗效与否,治疗后的生存曲线基本相同,其平均生存时间为18个月,约10%病例活过了3年。
1.姑息性治疗
恶性胸膜间皮瘤病人的胸水,穿刺吸出后很快又会出现,用化学药剂注入胸膜腔内,造成胸膜粘连,大多数病人的胸水得到控制,这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人,应考虑做胸膜剥脱术。
恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及开胸切口播散,但所引起的皮下沉积物很少引起症状,因此不必治疗,倘若给予病人治疗,这些皮下结节还可以作为观察疗效的指标。
恶性胸膜间皮瘤病人的胸痛是最难处理的症状,在晚期特别严重,终日持续不停,对放疗无反应,应给予足够镇静止痛剂,包括鸦片类制剂以减轻疼痛,安度生命的最后时刻。
2.外科治疗
目前已有各种治疗恶性胸膜间皮瘤外科措施,首先是扩大性胸膜肺切除术,即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、纵隔和心包。此术式只适用于Ⅰ期功能上皮型恶性胸膜间皮瘤病例。严重心肺功能损害是此术的禁忌证。在第4肋间做一标准的后外侧开胸切口,将坚韧而增厚的壁层胸膜和肿瘤结节一起,钝性从胸壁剥离,此操作会引起广泛出血,可压迫、电灼和缝扎仔细彻底止血。然后,将纵隔胸膜从肺门的顶部分开,切除气管旁淋巴结。在前面,于肺尖水平,结扎乳内动脉和静脉,从前胸壁切除与这些血管和胸膜一起的所有可见淋巴结。在后面,切除食管旁和气管隆突区的淋巴结。从左侧后面相应部分切开心包。此时要决定先切肺或先切除膈肌,此顺序取决于肿瘤侵犯的部位及其延伸的范围。横断肺门和血管及支气管,处理方法像在任何心包内(扩大性)全肺切除一样。胸膜下部不像膈肌那样低位,可在游离胸膜后,在胸膜下部皱褶外切除膈肌。为充分暴露,一般要在同侧8~10肋间作第2个切口。因术中置病人于侧卧位,在切除膈肌后,肝脏倾向于由上向纵隔移位,压迫下腔静脉,导致心跳和血流障碍。切除膈肌后,其缺损可用Maxlex网或涤沦硅质材料修复,也有人用硬脊膜修复。无论采用任何材料和技术,都必须做到严密不漏,以防止血液或胸水由胸农会流入腹腔;应该用连续缝合法,将膈肌的替代物牢固缝合膈的残余边缘,使腹内脏器不能突入或疝入胸腔内。关胸前应连接胸管于吸引器负压吸引。扩大性胸膜肺切除术的手术死亡率为10%~25%,但疗效并不比胸膜切除术好,故不建议广泛应用。
第二个外科治疗措施为胸膜切除术,此术非根治性,因肿瘤常累及其下面的肺脏。此手术并不能改善恶性胸膜间皮瘤病人的生存时间,但似乎能控制胸水,改善病人的生活质量。此外,恶性胸膜间皮瘤所引起的胸痛,有时在切除胸膜后能缓解,对怀疑为恶性静膜间皮瘤的病例,拟作诊断性开胸活检时,应考虑同时做胸膜切除术。有大量胸水,而化学性胸膜固定术失败的病例,也可考虑做胸膜切除术。由上所述,胸膜切除术是姑息性手术,其目的是切除壁层胸膜和部分脏层胸膜,以预防胸水复发及减轻胸痛症状。一般在第6肋间作后外侧切口开胸,钝性或锐性游离壁层和部分被肿瘤累及的脏层胸膜,分别从胸壁和肺脏分开后摘除,此操作会引起因热传导造成脊髓或臂神经丛受损,在脊柱旁及胸腔顶切除肿瘤时,最好使用高频氩气刀。特别要小心留住胸腔顶部及纵隔区的神经和血管,尽可能切除肿瘤组织,减少其容积,有利于术后放疗和化疗。术毕置胸腔闭式引流负压吸引。
3.化学治疗
培美曲塞、蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效,其次是顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春花碱酰胺等。
4.放射治疗
外部放疗对恶性胸膜间皮瘤很失望,但扩大性体外放疗被认为有效,能缓解某些病例的胸痛及控制胸液,但对疾病本身并无疗效。体外照射40Gy以上有姑息性疗效,50~55Gy照射缓解率为67%,少数病人生存5年以,但几乎所有病人仍死于复发或转移。
腔内放疗对少数恶性胸膜间皮瘤有某些反应,且少数病人长期疗效,看来有一线希望。主要用同位素是放射性金,它与覆盖浆膜腔的细胞有亲和性,特别适合于治疗弥漫性肿瘤,例如间皮瘤。其主要治疗效果是由于β质粒的放射性,它的穿透力达2~3mm,对早期肿瘤最有效,但很难发现早期恶性胸膜间皮瘤的病例。早年应用胶体198金注入胸膜腔内,有活过5年的少数病例,由于防护困难,目前已很少应用。
综合治疗和手术中照射或同位素132I、192Ir、32P植入腔内以及术后体外放疗加化疗等措施,均无远期治愈者。
5.综合治疗
近年来,采用综合治疗措施,在胸膜肺切除后及CAP方案化疗。术后在原来肿瘤的部位或残余肿瘤的位置作55Gy的体外照射。分析53例接受综合治疗的病人,围手术期并发症发生率17%,手术死亡率5.8%。平均生存时间16个月(1~8年)。31例上皮型病人的1、2、3年生存率分别为7%、50%和2%;混合型和肉瘤型病人的1、2年术后生存率为45%及7.5%,无一例活过25个月。局部纵隔有淋巴结转移者,生存时间较无淋巴结转移者短,上皮型纵隔淋巴结阴性者,其5年生存率为45%,故早期进行治疗十分重要。
恶性胸膜间皮瘤预后
石棉工人患恶性胸膜间皮瘤者,其平均生存时间从出现症状到死亡只11.4个月,大部分病人在1年内死亡。下一步应更科学地综合各种治疗措施,同时开发新的技术,以便寻出更有效的药剂及诊断方法,能及早进行治疗。

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