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胆道肿瘤

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胆道肿瘤的简介

胆道肿瘤主要是指原发于胆道系统的肿瘤,包括胆囊肿瘤和胆管肿瘤,分为良性肿瘤和恶性肿瘤。胆道恶性肿瘤在中国消化道肿瘤中位居第5位,最常见的是胆囊癌,约占胆道肿瘤的1/3,胆囊癌多见于50~70岁的老年女性。

胆道肿瘤的病因

病因尚不完全明确,考虑与结石有关。

胆道肿瘤的症状及体征

胆道肿瘤早期通常没有症状,仅在体检或手术中被意外发现。如有症状,多表现为右上腹隐痛,可有阵发性加剧,向右肩部及腰背部放射,或表现为消化不良、厌油腻、嗳气、腹胀等。
1.胆囊良性肿瘤
胆囊良性肿瘤可在已切除的胆囊标本中发现息肉或腺瘤,而息肉并非真正的肿瘤,真正的腺瘤约占良性病变的4%。良性胆囊黏膜病变包括胆固醇性息肉、炎症性息肉、腺瘤性息肉、腺肌增生或腺肌瘤。胆固醇性息肉一般较小,直径<1cm,并有蒂,常为多发性。脱落的胆固醇性息肉经奥迪(Oddi)括约肌排出时可引起胆绞痛和急性胰腺炎。
2.胆囊癌
胆囊癌多发生在胆囊体或胆囊底部,多为腺癌,可分为浸润癌和乳头状癌。浸润癌胆囊壁呈弥漫性增厚,有的在胆囊腔内充满黏液;乳头状癌可见呈绒毛状或菜花样包块,可阻塞胆囊出口,肿瘤可发生出血坏死,胆囊腔扩大。胆囊癌没有典型、特异性的临床症状,合并结石或炎症时,可表现为消化不良、厌油腻、嗳气、腹胀等。
3.胆管癌
(1)肝门胆管癌:要表现为梗阻性黄疸进行性加重,肝内胆管扩张、胆囊萎缩、肝门肿块等。肝门胆管癌根据病理学特点分为乳头状、结节状、硬化性和弥漫性胆管癌。乳头状胆管癌主要向胆管腔内生长,不向胆管周围组织浸润,不侵犯血管和神经周围淋巴间隙;结节状胆管癌生长缓慢,分化良好;硬化性胆管癌有向胆管外侵犯和侵犯神经周围淋巴间隙的倾向,手术切除后容易局部复发,此类最常见;弥漫性胆管癌向胆管上、下方向广泛扩展,发展快。
(2)中段胆管癌:较早出现黄疸,胆囊管阻塞,胆囊积液,晚期可侵犯邻近组织、门静脉、肝动脉等。
(3)下段胆管癌:临床症状主要是梗阻性黄疸、皮肤瘙痒、体重减轻、胆囊肿大、肝大。

胆道肿瘤的诊断与鉴别诊断

诊断需依靠影像学检查定位和组织病理学检查定性,从而与其他疾病相鉴别。

胆道肿瘤的治疗

主要是手术切除。手术方法应根据病理及临床分期决定:
1、单纯胆囊切除术适用于NevinI期者。对因胆囊结石等而施行胆囊切除术后,病理检查意外发现的胆囊癌,如病变局限于胆囊粘膜层者,不必再行手术。
2、胆囊癌根治性切除术适用于Nevinn、Ⅲ、Ⅳ期者。切除范围除胆囊外还包括距胆囊床2cm以远的肝楔形切除及胆囊引流区的淋巴结清扫术.在根治术的基础上加行右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、门静脉重建术等的扩大根治术,手术创伤大,且效果不明显。
近年来,化疗、免疫治疗、放疗也在胆道肿瘤治疗中有所应用和进展。
3、姑息性手术适用于晚期伴梗阻性黄疸而不能手术切除者,以缓解症状。如肝总管未受侵犯可行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。对肝外胆管完全闭塞者可行左肝管空肠吻合术,或PTCD,或经内镜Oddi括约肌切开,行胆总管或肝总管梗阻部位逆行安置内撑支架管以解除梗阻性黄疸。有十二指肠梗阻者行胃空肠吻合术。
胆道肿瘤的预后
胆管癌的预后很差,与临床类型、病理特点及治疗方法有关。胆管癌不作任何手术和引流,多在作出诊断后3个月内死亡。肿瘤切除较彻底的1年和3年生存率分别为90%和40%,而姑息性手术的仅在55%和10%。单纯引流的晚期患者生存时间很少超过1年。文献报告上、中、下段胆管癌的生存期分别为(8.75&plusmn;6.31)、(10.31&plusmn;8.01)和(14.48&plusmn;12.95)个月,以上段胆管癌的生存期最短,下段胆管癌最长。属浸润型、低分化、有淋巴结转移和肝转移的胆管癌其生存期明显缩短,表明其预后差。而属乳头型、中高分化、无淋巴结转移和肝转移的肝外胆管癌预后相对较好。不同治疗方式的预后比较,以手术切除者最佳,明显优于单纯减黄手术者。因此,对有条件的肝外胆管癌患者,应尽可能早期作根治性切除。手术切除虽能取得近期疗效,但在远期效果上仍不够满意,局部复发率很高。

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